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Rendicontazione Progetto Cadute - I° analisi

Relazione Progetto Cadute collegato alla raccolta fondi della Giornata Parkinson (edizioni 2012 - 2013)

 

Premesse

Le problematiche legate a disturbi della deambulazione e alle cadute sono frequenti nella popolazione anziana. Studi epidemiologici hanno stimato che circa il 30% degli anziani sopra i 65 anni cade almeno 1 volta l’anno e di questi il 6% riporta una frattura ossea. Questa situazione è significativamente accentuata nella popolazione affetta da patologie neurologiche a carico del SNC o da deficit cognitivi e demenze senili, dove l’incidenza annuale è stimata tra il 60-80%.
I pazienti con malattia di Parkinson (MP) presentano con frequenza relativamente elevata cadute che si verificano durante le attività della vita quotidiana, anche in condizioni di trattamento farmacologico ottimale [1-3]. Le cadute possono determinare conseguenze traumatiche, favorire la “paura di cadere”, determinare una ridotta mobilità con conseguente perdita dell’autonomia personale ed aumentato ricorso ad assistenza ed ospedalizzazione [4-5]. Tale situazione esercita un impatto rilevante sul sistema sanitario nazionale.
L’identificazione dei fattori predittivi del rischio di caduta nella MP appare fondamentale al fine di programmare interventi preventivi o trattamenti specifici. Tuttavia gli studi disponibili non hanno raggiunto risultati conclusivi (anche in rapporto alla ridotta numerosità o alla variabilità del disegno di studio) e la stessa frequenza reale delle cadute appare incerta. A tal proposito, il fattore predittivo con più forte associazione col rischio di cadere è rappresentato da una storia anamnestica di cadute, il che rappresenta un ovvio paradosso se si vuole intervenire prima che il paziente cada.
Wood et al. [6-8] hanno riportato una frequenza del 68.3% in 109 pazienti seguiti per un anno; la storia precedente di cadute, la durata di malattia, il deficit cognitivo e la riduzione dei movimenti pendolari risultavano fattori predittivi indipendenti. Uno studio retrospettico su 606 pazienti con MP e parkinsonismi atipici (PSP, MSA) [9] ha riscontrato una frequenza pari al 75% di soggetti con cadute, identificando nel genere femminile, esordio simmetrico, instabilità posturale e disautonomia i principali fattori predittivi. In uno studio recente su 101 pazienti in fase iniziale di malattia Kerr et al. [10] hanno riscontrato una frequenza pari al 24% ed identificato tra i possibili fattori predittivi: la gravità di malattia (punteggio totale della Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS), la presenza di “freezing” del cammino, l’ipotensione ortostatica sintomatica, l’instabilità posturale (punteggio totale della scala di Tinetti). Altri studi su campioni ridotti di pazienti con MP hanno identificato nella scala Functional Gait Assessment (FGA) [11] e nei test per l’equilibrio [12] gli indicatori predittivi del rischio di caduta.
Da quanto sopra riportato si evince la mancanza di una precisa identificazione dei fattori predittivi del rischio di caduta nella MP e la totale assenza di rilevazioni epidemiologiche (frequenza) nella popolazione italiana.

 

Obiettivi dello Studio

  • Identificazione della frequenza della cadute in una ampia coorte di pazienti italiani affetti da malattia di Parkinson e controlli sani di pari età.
  • Identificazione dei parametri clinici associati o predittivi del rischio di caduta nei pazienti affetti da malattia di Parkinson nella popolazione Italiana, con particolare riguardo ai pazienti non ancora caduti.

Disegno dello Studio: Studio osservazionale di coorte prospettico

Metodi:
Le caratteristiche del campione sono state descritte mediante statistiche riassuntive (frequenze assolute e percentuali, media e deviazione standard). Le distribuzioni di frequenza tra casi e controlli (es. sesso) sono state confrontate mediante il test del Chi-Quadrato, mentre le differenze medie tra casi e controlli (es. età) sono state confrontate mediante il t-test di Student. L’odds di caduta, l’odds relativo alla paura di cadere, e l’odds di perdere equilibrio sono stati stimati mediante la regressione logistica. Significatività statistica è verificata con p<0.05. Le analisi statistiche sono state effettuate mediante il software STATA/SE V12.

 

Risultati:

Il campione
Complessivamente sono stati arruolati 823 soggetti su un totale di 19 centri; di questi, 815 sono risultati analizzabili, e di questi 535 erano pazienti parkinsoniani (casi) (66%) e 280 controlli (34%). La presente analisi è una fotografia del campione alla visita 1.
Da un’analisi della distribuzione dei soggetti per sesso sono risultate 356 (44%) femmine, tra cui 199 casi (56%) e 157 controlli (44%), e 450 (55%) maschi, tra cui 333 casi (74%) e 117 controlli (26%); per 9 soggetti (1%) non è stato specificato il sesso.
L’età è disponibile per 800 soggetti (98%) ed è mediamente di 67±9 anni, dove i casi hanno 68±9 anni e i controlli hanno 66±11 anni (p=0.0185).

 

Le patologie concomitanti
Almeno una patologia concomitante è risultata presente in 425 soggetti (52%), tra cui 296 casi (70%) e 129 controlli (30%) (p=0.012): in particolare, 84 soggetti (10%) sono affetti da cardiopatia, 248 (30%) da ipertensione arteriosa, 1 (0.12%) da insufficienza metabolica, 25 (3%) da neoplasie, 24 (3%) da patologie psichiatriche, 20 (2.5%) da malattie cerebrovascolari, 50 (6%) da diabete, 35 (4%) da obesità, 14 (2%) da traumi e 121 (15%) da altre patologie. Di seguito è riportata la distribuzione dei casi e dei controlli per queste comorbidità (Tabella 1).

Inserire tabella

La presenza di comorbidità è risultata essere maggiore in maniera significativa tra i parkinsoniani rispetto ai controlli.

 

Diagnosi e stadio di malattia
L’anno di diagnosi è risultato disponibile per 529 casi (99%), la metà dei quali era stata diagnosticata entro la fine del 2007, dove la prima diagnosi era stata effettuata nel 1979 e l’ultima nel 2013.
In base allo stadio di progressione di malattia di Hoen & Yahar i pazienti sono risultati così distribuiti (Figura 1): stadio 1 = 98 soggetti (18%), stadio 1.5 = 65 soggetti (12%), stadio 2 = 190 soggetti (35%), stadio 2.5 = 76 soggetti (14%), stadio 3 = 73 soggetti (14%), stadio 4 = 24 soggetti (4%), stadio 5 = 2 soggetti (0.37%).
L’UPDRS parte III è stato valutato per 529 casi (99%) ed è risultato un punteggio medio di 21.5±10.6 (min-max:2-72).

Inserire Fig. 1

 

Scale di Valutazione
Il punteggio medio al test MOCA (The Montreal Cognitive Assessment) è risultato complessivamente di 24.2±4.8, e pari a 23.4±5.0 per i casi e 25.9±3.9 per i controlli (p<0.001). Questo dato indica che il rischio di decadimento cognitivo è maggiore nei parkinsoniani rispetto alla popolazione generale.
Il 36% dei soggetti su cui è stato effettuato il questionario FOG (Freezing of Gait) ha ottenuto un punteggio di zero (n=101 (19%) casi vs n=151 (87%) controlli, p<0.001); dei restanti, il punteggio medio ottenuto è 8.1±6.0 (8.4±6.0 per i casi vs 2.6±2.1 per i controlli, p<0.001).
Similmente, il 37% dei soggetti (n=115 (22%) casi vs n=180 (70%) controlli, p<0.001) ha ottenuto uno score pari a zero al FES (Falls Efficacy Scale), ed i restanti hanno ottenuto un punteggio medio complessivo pari a 8.2±7.5 (9.0±7.7 per i casi vs 4.2±4.9 per i controlli, p<0.001).
Questi dati indicano che il fenomeno del freezing, ovvero piedi che si bloccano improvvisamente è nettamente più presente fra i parkinsoniani. Anche la scala che misura la confidenza del soggetto nel compiere azioni senza il rischio di cadere è nettamente a favore dei controlli. In altri termini i pazienti parkinsoniani hanno coscienza di non riuscire a compiere azioni senza il rischio di cadere.

 

Le cadute
Nell’anno antecedente all’arruolamento nello studio, 52 controlli (19%) e 225 casi (42%) hanno dichiarato di essere caduti o inciampati (p<0.001). Mentre per 17 soggetti (6%) non era dichiarata la frequenza delle cadute.

  • 63 casi (28%) contro 35 controlli (67%) avevano dichiarato di essere caduti una sola volta
  • 87 casi (39%) e 13 controlli (25%) da 2 a 5 volte
  • 59 casi (26%) e 3 controlli (6%) più di 5 volte (p<0.001)
  • 170 casi (32%) e 22 controlli (8%) ha dichiarato di avere paura di cadere (p<0.001)

Questo dato indica chiaramente che le cadute sono più frequenti tra i pazienti parkinsoniani ma dato non trascurabile, presenti in buona misura anche nella popolazione generale.
Sempre in riferimento all’anno precedente l’arruolamento 245 casi (46%) e 36 controlli (13%) hanno dichiarato di aver perso equilibrio senza essere caduti (p<0.001). La frequenza della perdita di equilibrio non è stata specificata per 43 soggetti (15%)

  • 6 casi (2%) contro 5 controlli (14%) avevano dichiarato di aver perso equilibrio una sola volta
  • 59 casi (24%) e 11 controlli (31%) da 2 a 5 volte
  • 144 casi (59%) e 13 controlli (36%) più di 5 volte (p=0.001) (vedi Figura 2)

Inserire Fig. 2

È importante notare come i soggetti sani tendano a perdere l’equilibrio ma al contrario dei parkinsoniani non cadono (addirittura tra 2-5 volte sono più i soggetti sani a perdere l’equilibrio).
Un’analisi più approfondita sulla stadiazione di malattia ha rivelato che all’aumentare di un punto sulla scala H&Y l’odds di caduta aumenta di 1.98 volte (95% CI: 1.55 - 2.52, p<0.001), l’odds relativo alla paura di cadere aumenta di 1.81 volte (95% CI: 1.42 - 2.31, p<0.001), e l’odds di perdere equilibrio aumenta di 1.82 volte (95% CI: 1.43 - 2.31, p<0.001).
Questo dato è molto importante perché indica che la progressione di malattia porta ad un aumento notevole del rischio di cadute e della paura di cadere.
(Con il termine inglese odds in statistica si intende il rapporto tra la probabilità p di un evento e la probabilità che tale evento non accada (cioè la probabilità (1-p) dell'evento complementare).
Questa analisi preliminare dei dati ha già fornito un notevole numero di informazioni. I parkinsoniani cadono più frequentemente dei controlli, hanno più paura di cadere, hanno un rischio di deterioramento cognitivo maggiore della popolazione normale e le cadute aumentano con l’aggravarsi della malattia. Interessante è il dato sulla perdita di equilibrio, la differenza tra parkinsoniani e soggetti sani non è così evidente come per le cadute ma questo indica l’inabilità dei parkinsoniani a recuperare l’equilibrio e quindi cadono più facilmente.
L’analisi sarà integrata nelle prossime settimane analizzando anche le visite di follow-up a 6 mesi.

 

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